医保基金是人民群众的“治病钱”、“保命钱”，其正确、合理的管理关系到参保人员的切身利益。前期，国家医保局公布了七起个人医保诈骗典型案例中的第一起。为进一步彰显对保险诈骗“零容忍”的态度，加强法律宣传和警示教育，引导全社会共同保护医保资金安全，现将11起医保资金诈骗典型个案发布第二辑。 2023年3月，江苏省泰州市医保局对定点医疗机构报销的医疗费用进行审核，发现江苏省泰州市参保人金先生有频繁到医院就诊、超额开药等不正常行为。作为他克莫司，立即与公安机关展开联合侦查。调查发现，金某因虚构药品需求、重复病历等原因，利用特病医保待遇，在多家医院购买过量医保药品，然后低价转售给代收药品的刘某。刘先生虽然明知这些药品是通过保险诈骗手段获得的，但仍长期持续购买，并通过谭某某等人建立了跨省销售路线，形成了完整的“非法获取药品——跨省转售”的犯罪链条。此次事件导致医保基金损失共计28万余元，其中金先生获得4万元，刘先生和唐先生共同获得骗取利润3.5万元。 2025年7月，台州医药高新技术产业区人民法院工业开发区以诈骗罪判处金某有期徒刑三年，缓刑三年零六个月，并处罚金人民币3万元。刘先生、唐先生均因隐匿、隐瞒犯罪所得罪被判处有期徒刑三年，缓刑三年零六个月，并处罚金人民币一万元。同时责令景先生退还医保基金28万元，没收违法所得。贵州省淳义市赵先生等三人倒卖医保药品，骗取保险费。 2023年，贵州省医保局通过分析慢性病用药数据发现可疑药。尿毒症患者卢先生因过量服用医保药物而表现出异常行为。当地医保办立即会同公安机关开展专项调查。调查显示据了解，赵先生是此次事件的主要组织者。他就是抖音和微信。他们发布了群集药品、给全国患者超额开药、指导患者如何避免的信息。他们从病人和经销商那里收集药品后，高价转售。所有流程均通过物流进行，付款通过微信收款结算，形成非法交易链条。 2023年起，赵某指使卢某、尚某等人参与倒卖医保药品，涉案医保资金282392.52元，获取违法所得2万元。 2023年5月至2024年4月，卢某先后到4家医疗机构就诊，超额服用“他克莫司胶囊”19187.5毫克，涉及医保基金169746.04元，违法所得86922元。 2023年10月至2024年8月，尚先生转售31瓶“Posacona”唑乐口服液”和“鲁索替尼片”1盒，非法获利医保基金68854.16元、10100元。案发后，卢先生主动退还涉案款项3万元及违法所得1万元，并预缴罚款500元0元。尚先生退还5000元。元的 非法收入。 2025年6月，均益市鄂川区人民法院依法作出宣判。赵某因诈骗罪被判处有期徒刑三年，并处罚金五万元。卢某因诈骗罪被判处有期徒刑二年零六个月，缓刑三年，并处罚金人民币2万元。尚先生被判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金一万 元。江西省九江市参保人肖某某通过谎称就医、倒卖医保药品骗取保险金。 2024年5月，健康保险办公室江西省九江市庐山市工商局在例行检查中发现，九江市慢性病门诊福利参加者刘某某自2022年11月至2024年4月每月向肖某某邮寄一张社保卡，并委托其购买恩杂鲁胺软胶囊。南昌某医院每例支付他7795.2元，并通过医保慢病门诊待遇报销。期间，肖某某在刘某某不知情的情况下，利用刘某某的社保卡又开封了10箱恩杂鲁胺软胶囊并倒卖牟利，造成医保基金损失75613.44元。 2024年5月，九江市庐山市医保局依据《资金使用监督管理条例》对肖某先生进行讯问，责令退还骗取的医保资金75613.44元。不公平地、不公平地将与保险欺诈和欺诈有关的事项移交给当局。司法。 2025年2月，九江市庐山镇人民法院以诈骗罪判处肖某某有期徒刑1年8个月，缓刑2年，并处罚金3万元。 2024年1月，陕西省安康市医保办在日常监管中发现，参保人彭毛先生涉嫌利用死者慢性病门诊医保待遇倒卖药品。当地医保部门在提起行政投诉前将进行充分调查核实，并将相关线索移送公安机关查处。调查发现，以非法持有为目的，2023年11月至2023年12月期间，彭先生伪造医疗证明，多次使用他人身份信息，接受虚假治疗。其向本市多家医疗机构购买药品并倒卖，骗取医保基金共计60769.96元。安康市公安局汉滨分局最终将彭某以涉嫌诈骗罪移送汉滨区人民检察院审查起诉。 2025年3月，安康市汉滨区人民检察院依法开始提起公诉。经审理，汉滨区人民法院认定彭某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年零2个月，责令退还诈骗资金60769.96元，并处罚金5000元。此外，因未核实必要的患者信息，安康市医保局对涉事医生杜木某依法停职六个月。甘肃省平凉市投保人衡某某购买药品并以假名将其从健康保险转售以骗取保险金。 2022年4月至2022年6月，甘肃省平凉市投保人衡某某与药品回收员邱某合谋，制造连锁医保诈骗案，获取非法利益。衡某某通过微信平台发布医保套现广告，并发展了7个下线。扩大承保范围，包括李萌萌先生在内的75名参保人将被要求提供健康保险代码和身份证照片。衡先生将凭证转给指定药店销售人员，通过医保码，购买安宫牛黄丸（每丸价值720至780元），出售后邮寄至指定地点。衡某某是一名健康险人士，他们将保险基金的65%至70%支付给被保险人，自己则收取30%作为“佣金”。如果有一个中间人，母鸡g某某额外支付了中间商费用。衡某某骗取医保基金共计369772.72元。衡某以非法持有为目的，使用他人医保卡冒名购买药品，骗取国家医保基金巨额资金。你的行为构成欺诈。 2025年1月22日，衡某某向检察机关移交违法所得8.4万余元。 2月26日，甘肃省静宁县人民法院判处衡某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币1万元。犯罪嫌疑人陈某某，四川省雅安市人，涉嫌利用死者保险信息开药倒卖，骗取保险金。首先，2024年，四川省雅安市汉源县医保部门利用死亡联合监测机制，与市卫生健康委进行数据审核比对。维尔行政部门。发现火葬者的医保报销记录存在异常。参保人胡萌萌先生于2023年12月15日死亡，但医保报销记录于同年12月22日创建，医保局立即展开调查。调查发现，犯罪嫌疑人陈某某是一家盐酸安罗替尼胶囊生产企业的员工，主要负责监测患者的副作用。 2023年12月20日，钱萌萌再次去看望胡萌萌查看用药情况时，得知胡萌萌已经去世，她萌生了骗取胡萌萌保险金的念头。钱萌萌隐瞒胡萌萌死亡信息，欺骗医院给了她9盒盐酸安罗替尼胶囊，并全部倒卖牟利，造成损失13,815.90年uan 归入健康保险基金。目前，钱萌萌因涉嫌诈骗罪已被逮捕。公安机关已侦查完毕，该案已移送检察机关依法审查起诉。福建省三明市陈先生等6名参保人倒卖医保药品，骗取保险金。 2021年11月，福建省三明市医保局接到投保人在某医院违规开具特殊疾病门诊用药的举报。三明市医保局立即开始对该院血透医生林某开出超处方、超剂量药物的患者进行专项检查，并加强与公安机关的配合，做好处决准备。 Cap.It 调查的结果发现据了解，池、邱、胡、刘、柯等6名参保人均为血液透析患者。陈某煽动其他患者利用症状诱骗医生为其开出过量药物，陈某将超量处方的乌杜喹、贝前列素钠片等血液透析药物转售给张某，张某再转售给专业保险诈骗犯柯B牟利。 2024年2月，三明市三元区人民法院依法作出判决。陈某因诈骗罪被判处有期徒刑1年零7个月，缓刑2年，并处罚金2000元。齐某被判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币2000元。詹某因诈骗罪被判处有期徒刑1年5个月，并处罚金2000元。 000元，并以隐匿、隐匿犯罪所得罪，判处有期徒刑10个月，并处罚金1万元。柯某B被判处有期徒刑3年，缓刑4年，隐匿、隐瞒犯罪所得的，处100元罚款。 00元；陈先生、邱先生、胡先生、刘先生、柯先生等5人合计提取42295.87元，并全额退回三明市医保中心。并责令陈某、齐某提取被盗现金12565.6元，退还三明市医保中心。 2024年3月，三明市医保办向举报人奖励5252元。根据医保服务规定，该院超额处方药品金额为331962.42元，涉案医生林先生被暂停三个月医保缴费权。青海省海东市投保人金世罗涉嫌利用脱贫身份寻求治疗、诈骗保险。 2023年12月海东市市民及医保办青海省回土族自治县接到海东市政务服务热线12345的回执，举报称白莫伦涉嫌借脱贫白某英的名义就医。县健康保险办公室立即派出检查组对此事进行调查。在采访涉案人员及其近亲属、周围人后，他们前往相关定点医疗机构调取住院记录，并咨询了上门医生和护士。基本确认，白卷仁先生冒用白卷秀先生的社保卡住院治疗，并两次为其报销医疗保险费用。费用合计支出37879.4元，现金支付7575.87元，基本医疗保险调整基金14178.44元，医疗救助基金16125.09元。 2024年6月，健康保险民和回族自治县公安机关将案件移送民和回族自治县公安局。 2025年6月，县公安机关将案件移送检察机关审查处理。当地检察机关于2025年7月向法院提起公诉，宁夏回族自治区银川市参保人欧某某涉嫌将社保卡交给他人代为就医。 2025年8月，宁夏回族自治区银川市医保局通过大数据排查线索发现，参保人欧某某将社保卡转让他人以自己名义使用，并从中非法获取福利，涉嫌骗取医疗保障资金。调查核实发现，2024年1月至2025年3月期间，被保险人欧某某多次给予他凭社保卡向其他人在银川、水石山等市定点医疗机构指定医疗机构开具索马鲁肽注射液。假冒医务人员文先生为欧某先生开具的索马鲁肽注射液每支支付50元，其中骗取医保基金11984.66元。目前，该案仍在审理中，也已移送公安机关侦查。湖南省常德市人李某某通过伪造发票骗取保险金。 2024年9月，湖南省常德市汉寿县医保局与县人社局社保数据比对发现，袁茂先生2023年10月去世后仍继续接受慢性病门诊治疗。汉县医保局立即与公安机关展开联合调查。担保机构。经查，袁先生系肾移植患者，作为器官移植后慢性病门诊治疗申请抗排斥治疗。袁女士死亡后，其丈夫李先生与汉寿县仁益堂大药房串通，通过伪造药单、发票等方式，共同骗取医保基金3.5万元。违法所得由双方均分。 2024年11月，汉寿县医保局依法收缴被骗的医保资金3.5万元，解除与汉寿县仁益堂药房的医保服务合同，并将相关文件移送汉寿县公安局。汉寿县公安局已对涉嫌诈骗罪的犯罪嫌疑人李萌萌及其直接犯罪嫌疑人全莫依法采取刑事强制措施。汉寿县仁医堂大药房负责人。 2025年6月，汉寿县公安局侦查终结后，李某、全某的案件移送汉寿县检察院审查起诉。汉寿县人民检察院于2025年9月向汉寿县人民法院提起公诉，内蒙古自治区包头市投保人马先生被指控伪造病历，骗取慢性病待遇。 2024年，包头市医保局在日常监督检查中发现，参保人购买马先生中风慢性病药物的记录与临床诊疗常规明显不符。嫌疑人涉嫌通过伪造文件骗取慢性病福利，现已展开调查。调查结果发现马云2017年6月要求承认慢性中风时提交的病历是伪造的。申请时，检查人员调取诊疗记录和头部CT扫描报告，并与医疗机构原始病历进行比对。申请材料中的病史记录被发现存在伪造时间、虚构症状等问题，不符合慢性脑梗死诊断标准，也不符合医保参保条件。 2017年7月至2021年4月，马先生多次利用骗取的慢性病待遇在包头市某药店购药、缴纳医保费用，骗取医保基金共计7953元。 2025年7月，包头市医保局依法全额追回马先生骗取的医保基金7953元。对未严格执行药品进货审核制度的药店，将予以行政投诉。目前，马先生已被公安机关采取刑事强制措施，事件正在进一步侦办中。